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カウンセリング・施術内容※必須

カウンセリング・施術を希望するお悩みを以下からお選び下さい。（複数選択可）

　　　　　　　　

お肌の施術

しみシワ美白アンチエイジング肌質改善乾燥ハリツヤ色素沈着毛穴黒ずみその他(お肌の施術)

お顔の施術

たるみほうれい線赤ら顔ニキビ跡二重顎その他(お顔の施術)

その他

疲労二日酔いダイエット

ご関心のある施術※必須

カウンセリング・施術にあたりご関心のあるものを以下からお選び下さい。（複数選択可）

美肌・肌質改善

エルメス注射・水光注射ダーマペン（肌質改善、毛穴、ニキビ跡、美白、保湿）ピーリング（ハリ、毛穴、ニキビ、くすみ）ピコトーニング（シミ、くすみ、肝斑）ピコフラクショナル（毛穴、肌質、ニキビ跡）ジェネシス（色ムラ、赤み、肌質）スキンケア

シミ・そばかす除去

ピコスポット（シミ、そばかす）ピコトーニング（シミ、くすみ、肝斑）

たるみ・フェイスライン

ウルセラウルトラセルQプラスベビーハイフ（たるみ）リニアハイフ（二重顎、フェイスラインのもたつき）

しわ対策

ボトックス（表情シワ）ヒアルロン酸（シワ、たるみ）

健康・美容注射・点滴

ビタミン剤注射（プラセンタ、美白、疲労回復）点滴（高濃度ビタミンC、高濃度二日酔い回復、高濃度グルタチオン〈白玉〉）

頭皮・薄毛治療

頭皮・薄毛治療（内服・塗り薬）

アートメイク

アートメイク

施術に関するご相談内容

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フリガナ

性別女性男性その他

年代10代20代30代40代その他

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今までに美容外科手術や肌の治療を受けたことはありますか？

あるなし

今までに大きな病気や手術を受けたことはありますか？

あるなし

現在ピルなど服用しているお薬はありますか？

あるなし

あるの方は現在服用しているお薬をご記載ください。

薬、食品、光線過敏症などのアレルギーはありますか？

あるなし

あるの方はアレルギーをご記載ください。

〈女性の方〉現在妊娠の可能性はありますか？

-あるなし

〈女性の方〉現在授乳中ですか？

-あるなし

▶︎前日、当日のキャンセルの場合、一律￥2,200のキャンセル料が発生いたします。
ご予約の変更・キャンセルは、２日前の営業時間内（19:00）までにご連絡いただきますようお願い致します。