恵比寿の美容皮膚科ならATELIER Medical Clinic(アトリエメディカルクリニック)
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ご来院回数※必須
はじめて2回目以上
※わからない場合は「はじめて」を選択してください
ご予約内容※必須
来院カウンセリングのみ来院カウンセリング+当日施術オンライン診断
りさりさ担当のご希望の有無(指名料5,500円)
有
ご予約希望日時※必須
第1ご希望日
--10111213141516時
--0030分
第2ご希望日
第3ご希望日
カウンセリング・施術内容※必須
カウンセリング・施術を希望するお悩みを以下からお選び下さい。(複数選択可)
しみシワ美白アンチエイジング肌質改善乾燥ハリツヤ色素沈着毛穴黒ずみその他(お肌の施術)
たるみほうれい線赤ら顔ニキビ跡二重顎その他(お顔の施術)
疲労二日酔いダイエット
ご関心のある施術※必須
カウンセリング・施術にあたりご関心のあるものを以下からお選び下さい。(複数選択可)
エルメス注射・水光注射ダーマペン(肌質改善、毛穴、ニキビ跡、美白、保湿)ピーリング(ハリ、毛穴、ニキビ、くすみ)ピコトーニング(シミ、くすみ、肝斑)ピコフラクショナル(毛穴、肌質、ニキビ跡)ジェネシス(色ムラ、赤み、肌質)スキンケア
ピコスポット(シミ、そばかす)ピコトーニング(シミ、くすみ、肝斑)
ウルセラウルトラセルQプラスベビーハイフ(たるみ)リニアハイフ(二重顎、フェイスラインのもたつき)
ボトックス(表情シワ)ヒアルロン酸(シワ、たるみ)
ビタミン剤注射(プラセンタ、美白、疲労回復)点滴(高濃度ビタミンC、高濃度二日酔い回復、高濃度グルタチオン〈白玉〉)
頭皮・薄毛治療(内服・塗り薬)
アートメイク
施術に関するご相談内容
お客様情報※必須
お名前
フリガナ
性別女性男性その他
年代10代20代30代40代その他
電話番号※半角英数、ハイフンなし
メールアドレス※半角英数
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今までに美容外科手術や肌の治療を受けたことはありますか?
あるなし
今までに大きな病気や手術を受けたことはありますか?
現在ピルなど服用しているお薬はありますか?
あるの方は現在服用しているお薬をご記載ください。
薬、食品、光線過敏症などのアレルギーはありますか?
あるの方はアレルギーをご記載ください。
〈女性の方〉現在妊娠の可能性はありますか?
-あるなし
〈女性の方〉現在授乳中ですか?
▶︎前日、当日のキャンセルの場合、一律¥2,200のキャンセル料が発生いたします。 ご予約の変更・キャンセルは、2日前の営業時間内(19:00)までにご連絡いただきますようお願い致します。
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