未成年(18歳未満)の患者様へ

未成年の方がATELIER Medical Clinic(アトリエメディカルクリニック)での施術を行うにはご両親の同意が必要です。
18歳未満の方がATELIER Medical Clinic(アトリエメディカルクリニック)で施術・治療をご希望される場合は、その行為の責任は親権者のものとなりますので、必ず承諾が必要となります。
事前にご確認、ご了承賜りますようお願い申し上げます。

施術をご検討中の未成年(18歳未満)の患者様へ

未成年の方は、来院時にこの同意書が必要です。
必ず印刷のうえ、必要事項を親権者及び親御様ご本人様が必ずご記入いただきご持参ください。
同意書をお忘れの場合、診察(カウンセリング)を受けることができません。
親権者記入欄は必ず親権者本人が記入してください。親権者は未成年後見人の方でお願いします。

親権者同意書はこちらからダウンロードいただけます。

カウンセリング時に必要なもの

• 身分証明書^※1
• 同意書

原則、親権者の同伴を推奨させていただきますが、困難な場合は同意書をダンロードし署名頂いてください。
親権者の方が同伴できない場合は、親権者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。

※1 身分証明書（下記の内いずれか1点）
運転免許証（現住所が一致しているもの）／パスポート／健康保険証／学生証

※親権者の方と同伴する場合は、親権者同意書は不要となります。

無料カウンセリング予約をご希望の方へ

ATELIER Medical Clinic(アトリエメディカルクリニック)は無料カウンセリングを実施中です。

ご希望の施術がすでに決まっている方や他院と比較されたい方、初めての美容皮膚科がご不安な方など、どなたでも医師がお悩みやご相談をお伺いします。

強引な営業や高額な治療の案内などは一切無く、施術の適応が無い場合には施術自体を勧めません。

患者様に本当に必要な治療と効果、料金表と変わらない費用をご案内いたします。
まずはお気軽にご相談下さい。

無料カウンセリングは24時間受付中